对每个心血管疾病患者来说， 如何用药都是难解的谜题。 让我们聚焦两个真实病例， 探讨基因检测如何精准匹配药物， 让治疗之路不再迷茫。 案例1 小张就职于一家医科大学的食堂，他的拿手好菜——烧肘子，每次都能赢得老丈人的欢心。这天，小张接到媳妇的电话，说老丈人又中风了，他心急如焚地赶往医院。在路上，他遇到了王教授，王教授知晓情况后问道：“药物基因检测，你老丈人做过了吗？这对选择抗血小板药物至关重要。” 小张带着王教授的建议，一口气跑到附属医院的神经内科。医生的诊断与王教授的话不谋而合：“氯吡格雷可能对患者效果不佳，药物基因检测是关键。” 小张立刻与家人商量，一致决定进行药物基因检测。检测结果证实了医生的猜测，老丈人确实携带了降低氯吡格雷疗效的基因，需要更换药物。在医生的建议下，老丈人开始服用替格瑞洛，从此，他的抗血小板治疗终于走上了正轨。 点评：CYP2C19基因快检指导氯吡格雷用药 在上述案例中，“老丈人”服用的氯吡格雷，是一种用于预防动脉粥样硬化、缺血性脑卒中和急性冠脉综合征的抗血小板聚集药物。这种药物本身没有活性，需要经过肝脏中的代谢酶转化，才能转化为具有活性的物质，从而发挥其防止血栓生成的疗效。然而，如果代谢酶的活性降低，转化过程受阻，药物的活性物质生成不足，其疗效将大打折扣。 CHANCE-2研究[1]结果表明，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者，使用替格瑞洛联合阿司匹林，相比于传统的氯吡格雷联合阿司匹林，能更有效地预防卒中的复发，降低90天内卒中复发风险高达23%。这一发现对于亚洲人群的卒中二级预防具有重大意义，开启了基因指导下的个性化治疗新时代。 《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》[2]明确指出：有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检，明确是否为CYP2C19功能缺少等位基因携带者，若为CYP2C19功能缺少等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗。 案例2 刘大妈得高血压20多年了。近几年，她的血压时高时低，像坐过山车。血压一高，她就自作主张多加一颗降压药；血压低了，又减半片。最近，刘大妈总觉得心里像是被紧紧攥着，脚也莫名其妙地肿起来，甚至因为突然的头晕眼花，还摔了一跤。 去医院一查，心、脑、肾、眼底都出现了病变，情况还不轻。她的女儿忙问医生：“还有啥好办法吗？”医生建议：“做个高血压药物基因检测吧，看看哪种药对刘大妈最有效，副作用还小。” 就这样，2毫升的血，为刘大妈筛选出了专属的降压良药。坚持服药一段时间后，刘大妈的血压终于稳定了。复查显示，各个器官的病变都有所好转，一家人终于安心了。 点评：基因组学导航，精准找寻降压良药 刘大妈服用的氯沙坦是常用降压药物，属于血管紧张素受体抑制剂。CYP2C9基因负责将氯沙坦催化为活性产物EXP-3174，从而进一步发挥降压作用。携带CYP2C9*3等位基因的个体服用氯沙坦后，EXP-3174的生成减少，降压效果不理想，需适当增加用药剂量以增强降压疗效。 另一种常用的降压药物依那普利，属于血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。ACE基因插入（I）/缺失（D）多态性影响血浆ACE水平。D基因携带者个体血浆ACE的活性升高，依那普利治疗后ACE活性下降更明显，可更好地改善心功能。此外，常用降压药β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，各有其靶点基因和代谢酶基因，均与降压效果及不良反应有关。 基因多态性导致药物作用效应各异 临床实践表明，即使是面对相同的药物，不同个体的治疗效果、副作用发生率和药物耐受性也会存在显著的种族和个体差异。这些差异可能表现为药物作用强度的强弱，以及个体对药物是否敏感。 药物在体内的“吸收-分布-代谢-排泄”是一个涉及多种蛋白质的复杂过程，每一步都可能受到基因多态性的影响。例如，有些药物通过身体的各种屏障，需要特定的转运体参与；有些药物要与不同的受体结合才能发挥作用，受体蛋白的结构直接决定了药物的疗效；有些药物需要通过肝脏中的代谢酶进行代谢，只有当代谢酶的活性保持在一定水平，才能确保体内有效药物的总量处于适宜范围。这些蛋白质的根源都是基因，不同等位基因的“种子”结出了不同蛋白质功能的“果实”，基因多态性导致了药物作用效应的个体差异。 国际临床药物基因组学实施联盟(CPIC)[4]已发布了28项指南，旨在规范药物基因的临床应用。这些指南覆盖了CYP2C9和VKORC1基因型与华法林、SLCO1B1与他汀类降脂药物，以及CYP2C19与氯吡格雷的用药指导，推动了个体化用药的发展，避免了“千人一药”的传统模式。
《高血压合理用药指南(第2版)》[3]建议临床医生在制订高血压治疗方案时，将个体的基因型考虑在内，量身定制用药方案，避免用药不当，真正做到精准的个性化用药。
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尊龙凯时-人生就是博诊断依托先进的基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MALDI-TOF/MS)技术平台，精心打造了一系列心脑血管药物基因检测项目，全面覆盖了临床常用的抗凝抗血小板、降压、降脂、降糖、降尿酸等多种药物。这些特别设计的多基因联检套餐，为共病联合用药、多次更换药物但疗效仍不理想，以及初诊前的药物选择等复杂情况提供了精准的解决方案。
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参考文献 【1】Wang Y, Meng X, Wang A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in CYP2C19 lossoffunction carriers with stroke or TIA. N Engl J Med 2021;385:252030. 【2】刘丽萍等，中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第4章 缺血性脑血管病临床管理推荐意见，中国卒中杂志 2023年 第18卷 第8期 910-933 【3】国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会，高血压合理用药指南（第 2 版），中国医学前沿杂志（电子版） 2017年 第 9 卷第 7 期:28-126 【4】http://cpicpgx.org/
